Paracoccidioidomicose
fungo dimórfico: fases leveduriforme / filamentosa
É uma micose profunda, de curso geralmente crônico, causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Este fungo é dimórfico, isto é, apresenta-se leveduriforme a 37°C ou nos tecidos do hospedeiro humano, e filamentosa a 25°C ou no meio ambiente. A maioria dos casos ocorre em indivíduos do sexo masculino, com idades entre 30-50 anos, trabalhadores rurais de regiões tropicais da América Central e do Sul. As mulheres em idade fértil, com atividade estrogênica normal, raramente são acometidas por esta micose. Não é doença de notificação compulsória.
Manifestações clínicas
Na maioria das vezes, a infecção pelo P. brasiliensis não acarreta lesões perceptíveis, sendo assintomática. Já na doença as manifestações estão associadas a um ou mais órgãos, dependentes das lesões fúngicas em atividade ou de suas sequelas. As formas clínicas mais importantes são a forma regressiva que se caracteriza por doença benigna com manifestações clínicas discretas, em geral pulmonares, com quadro de regressão espontânea, independente de tratamento; e a forma progressiva crônica, no qual ocorre comprometimento de um ou mais órgãos, podendo evoluir para óbito, caso não seja instituído tratamento.
Caracteriza-se por apresentar comprometimento pulmonar, lesões ulceradas de pele, mucosas (oral, nasal, gastrointestinal), linfoadenopatia, e disseminações para qualquer órgão visceral. A forma aguda ou subaguda (juvenil) atinge pessoas com menos de 30 anos de idade e apresenta-se com adenomegalia de linfonodos superficiais, comprometimento abdominal ou do aparelho digestivo e comprometimento ósseo.
Finalmente, podem ser observadas sequelas resultantes de manifestações clínicas relacionadas à fibrose cicatrial que se segue ao tratamento específico, como hiperinsuflação pulmonar, insuficiência adrenal, estenose de traquéia e síndrome de má-absorção.
Manifestações clínicas associadas ao acometimento digestivo
Fase Leveduriforme
Na cavidade oral, local frequentemente acometido, é observada com frequência uma estomatite, conhecida como “estomatite moriforme de Aguiar-Pupo”. Trata-se de estomatite de evolução crônica, ulcerada, cujo fundo tem aspecto de finas granulações vermelhas (pontilhado hemorrágico) fino. Também são observados granulomas hipertróficos dos lábios, conhecido como macroqueilite no qual os lábios mostram-se intumescidos, e que pode perdurar mesmo após o tratamento. As gengivas e tecidos periodontais podem ser afetados, com dores, ulcerações e hemorragias, assim como formação de granulomas blastomicóticos na língua (tonsilites).
As localizações intestinais da paracoccidioidomicose podem se desenvolver pelo comprometimento ganglionar, a formação de massas granulomatosas, que podem simular neoplasias ao exame radiológico. Neste local são atingidos vários segmentos do esôfago ao reto, sendo mais frequentes as lesões do intestino delgado e cólon, sugerindo quadro de má-absorção, às vezes com estenoses e perfurações. Quando o intestino grosso é acometido, manifestam-se diarréias sanguinolentas, dores abdominais e perda de peso. Algumas vezes as lesões intestinais simulam aquelas observadas na colite amebiana e doença de Crohn. Lesões granulomatosas e ulceradas podem também ser observadas na região perianal.
Modo de transmissão
O principal modo de transmissão é por via pulmonar. Neste caso, ocorre a inalação de propágulos da fase filamentosa do fungo. Também pode haver contaminação através de ferimentos cutâneos e nas mucosas, sendo, entretanto, um evento raro. O solo e poeira contaminados com elementos fúngicos em sua fase filamentosa, normalmente em meio rural, são considerados reservatórios.
Diagnóstico laboratorial
Método de Grocott: leveduras com brotamento múltiplo
- Exame microscópico direto: o material pode ser colhido por raspagem das lesões na cavidade oral e clarificado com hidróxido de potássio a 20%. O fungo apresenta-se à microscopia como células leveduriformes de tamanho variável (5-30 mm), arredondadas ou alongadas, de dupla parede, birrefringentes, agrupadas em três ou mais elementos, com ou sem gemulação. Quando há gemulação múltipla, o fungo toma aspecto de “roda de leme”, embora esse não seja um achado freqüente;
- Exame anátomo-patológico: o material é colhido por biópsia das lesões e examinado ao microscópio após coloração dos cortes histológicos pela hematoxilina-eosina ou pela prata (método de Grocott);
- Provas sorológicas: a imunodifusão em gel de agarose, assim como o ensaio imunoenzimático (ELISA) podem ser empregados para a pesquisa de anticorpos específicos para este fungo;
- Cultivo: P. brasiliensis é um fungo dimórfico. O material colhido das lesões pode ser cultivado em ágar Sabouraud dextrosado, contendo antibióticos a 25°C, para observação da fase filamentosa, que se cresce lentamente (em torno de 4 semanas) como colônias aveludadas, brancas ou com tonalidade bege. O material também pode ser semeado em ágar-sangue ou ágar infusão de cérebro e coração (agar-BHI) contendo antibióticos, a 37°C. Nesse caso o fungo vai se apresentar na fase leveduriforme, com micélio cremoso, de tonalidade branco-amarelada. Para a identificação definitiva do fungo em culturas é necessário fazer a sua conversão da fase filamentosa para a fase leveduriforme ou vice-versa.
Diagnóstico diferencial
Com as outras micoses profundas que compõem a síndrome verrucosa (tuberculose, esporotricose, leishmaniose tegumentar americana, cromomicose) e sífilis. Nas formas intestinais da paracoccidioidomicose, deve-se diferenciá-la da colite amebiana e doença de Crohn.
